escape e.V. Antrag auf Mitgliedschaft Der Antrag ist unterschrieben zu richten an: escape e.V. c/o Urs Thuermann Geysostrasse 21 38106 Braunschweig Hiermit beantrage ich für die untenstehende Person die Mitgliedschaft im Verein escape e.V. . Die Aufnahme ist kostenfrei. Für die folgenden Monate ist ein Mitgliedsbeitrag zu entrichten, dessen Höhe sich aus der Gebührenordnung ergibt. Zur Zeit beträgt der monatliche Beitrag 5,-- DEM (2,56 EUR). 1. Antragsteller: Name: ____________________ Adresse: ____________________ ____________________ ____________________ Telefon: ____________________ EMail: ____________________ 2. Datenschutz: Ich bin damit einverstanden, daß der escape e.V. meine Daten zur Nutzer- und Mitgliederverwaltung sowie Abrechnung elektronisch speichert. [_] Ich bin außerdem damit einverstanden, daß meine Adresse und freiwillige Angaben an Vereinsmitglieder weitergegeben werden. Ort, Datum: ________________ Unterschrift: ________________ Rückfragen können per EMail gerichtet werden an oder notfalls telefonisch an das escape-Telefon, Tel. (0172) 4 10 76 01